PEG & PEJ im Kontext künstlicher Ernährung

Enterale Ernährung

Die enterale Ernährung meint die Nährstoffzufuhr über eine im oberen Magen-Darm-Trakt gelegene Sonde. Sie ist grundsätzlich indiziert, wenn die orale Ernährung gestört ist, weil Patienten nicht essen wollen, können oder dürfen. Die nächste Eskaltionsstufe ist die parenterale Ernährung über einen venösen Zugang. Bei sehr kurzer Notwendigkeit wird sie im klinischen Alltag selten der enteralen Ernährung vorgezogen, um dem Patienten die vergleichsweisen unangenehmen Sonden zu ersparen. Es sollte jedoch bedacht werden, dass ein venöser Zugang immer ein höheres Infektionsrisiko mit sich bringt. Zumindest aus theoretischer Perspektive ist der enterale Weg daher immer erste Wahl. Außerdem ist es erstrebenswert, Magen und Darm bei bestehender Funktionalität weiter zu beanspruchen. Das hat zum Beispiel den Vorzug, dass der Gastrointestinaltrakt nicht träge wird. Die Darmflora bleibt erhalten und die physiologische Immunfunktion des Verdauungstrakts wird nicht umgangen.

Überblick über Systeme zur künstlichen enteralen Ernährung          

Um die Indikationsstellung für invasive enteralen Ernährungsmethoden, zu denen auch PEG und PEJ gehören, besser zu verstehen, ist es hilfreich zu wissen, welche Alternativen bestehen. Zum Einsatz einer Nasogastralen Sonde besteht die geringste Hemmschwelle. Sie ist für kurze Dauer ohne erhöhte Aspirationsgefahr vorgesehen und eignet sich für Patienten mit akuten Schluckstörungen, oder bei Appetitlosigkeit kachektischer Personen. Die Nasoduodenale/-jejunale Sonde ist bei Reflux von Mageninhalt oder anderen Magenentleerugnsstörungen angebracht.  Ein typischer Fall wäre der früher Zustand nach Schlaganfall. Eine sehr seltene Sonderform ist die orogastrale Sonde, eine Variante, bei der die Sonde durch den Mund statt durch die Nase eingebracht wird. Da sie für den Patienten extrem unangenehm ist, ist sie sehr speziellen Indikationen vorbehalten. Soll die enterale Ernährung lange andauern und es ist ohnehin eine Operation geplant ist eher eine FNKJ (Feinnadelkatheterjejunostomie) indiziert als eine PEG/PEJ. Tumorpatienten mit Magenresektion sind ein klassisches Beispiel.

Funktionsprinzip der perkutanen endoskopischen Gastrostomie (PEG)

Bei der PEG wird der Magen durch die Bauchdecke eröffnet, um mit Hilfe eines Endoskops von innen eine Sonde zu platzieren, welche direkt in den Magen führt, um eine enterale Ernährung bei Umgehung des Verdauungstrakts oberhalb des Gaster zu ermöglichen. Zur besseren Übersicht weden die OP-Schritte nun in Stichpunkten dargestellt.

Indikationen & Kontraindikationen zur PEG-Anlage

Bei langer Sondenverweildauer (spätestens > 30 Tage), wenn keine offene Bauchoperation geplant ist, ist eine PEG grundsätzlich indiziert. Die Vermeidung von Schleimhautulzerationen durch lange liegende nasogastrale Sonden ist besonders hervorzuheben. Ein häufiger Grund für die PEG-Anlage sind länger andauernde Schluckstörungen diverser Ursachen.

Tab. 1: Beispiel-Indikationen

Die wichtigsten Kontraindikationen sind lokal-abdominelle oder systemische Infektionen und eine erhöhte Blutungsneigung.

Tab. 2: Beispiel-Kontraindikationen

Verschiedene PEG-Sonden

Alle PEG-Sonden haben ihren Zugang über die Bauchdecke in den Magen.

Klassische PEG- & ihre Austauschsonden

Diese Sonde endet im Gaster, dessen Resrvoirfunktion so erhalten bleibt. Für den Langzeiteinsatz ist sie für den wachen/mobilen Patienten am günstigsten, da sie nach der Verheilung des Stomas (4 – 6 Wochen) gegen eine Austauschsonde getauscht werden kann. Diese sind kosmetisch günstiger (kleiner) und werden als weniger stören empfunden. Im Gegensatz zur permanenten Sonde, werden sie durch einen Ballon geblockt, welcher mit Kochsalzlösung oder Aqua gefüllt wird. Der Gastrotube endet extern in einem ca. 10 cm langen Schlauch mit einem verschließbaren Trichteransatz. Das kleinste Verfügbare System ist derzeit die Buttonvariante, die maximale Bewegungsfreiheit bietet und daher auch bei Kindern bevorzugt eingesetzt wird. Der Name ergibt sich aus der Bauchform. Auf dem Stoma sitzt ein verschließbarer „Button“ ohne Verlängerung. Beide Systeme sollten beim ersten Wechsel endoskopisch platziert werden. Später können sie auch ohne Endoskopie getauscht werden. Allerdings wird eine radiologische oder sonografische Dokumentation empfohlen, was in der ambulanten Pflege unpraktikabel ist.

Duodenal-Sonde

Die auch D-Sonde genannte Variante endet im Duodenum. Sie eignet sich also z. B. auch bei Pylorusstenose, disloziert allerdings noch leichter als die folgende JET-PEG-Sonde. Dafür ist das Vorschieben durch den kürzeren Weg einfacher und komplikationsarmer. Der Duodenal-Anteil stellt hier einen zusätzlichen Schenkel da.

JET-PEG

Einen Sonderfall stellt die jejunal verlängerte PEG da. Im klinischen Sprachgebrauch wird sie J-Sonde oder JET-PEG genannt (engl. Jejunal tube through PEG). Der Zugang liegt im Magen. Ein Y-Stück teilt die Sonde in einen gastralen und einen jejunalen Schenkel. Der zweitgenannte verlässt den Magen aboral und überbrückt das Duodenum bis er im Jejunum mündet. Sie bietet sich an, wenn zur Grundindikation erhöhte Aspirationsgefahr hinzukommt. Dieser Fall ist z. B. bei Patienten mit länger dauernder Schluckunfähigkeit bei gleichzeitiger Bewusstseinseintrübung oder anderweitig verminderten Schutzreflexen gegeben. In der Fachliteratur wird sie überwiegend der duodenalen Sonde vorgezogen. Die Indikationsstellung ist fast identisch. Es sollte stets abgewogen werden, ob nicht auch eine PEJ möglich ist. Im Vergleich dazu, ist die JET-PEG nur zweite Wahl.

Verfahren der PEG-Implantation

Es werden zwei Standardverfahren unterschieden, welche im Folgenden dargestellt werden. Grundsätzlich geht ihnen immer eine diagnostische Gastroskopie voraus. In diesem Rahmen steht an erster Stelle die Prüfung der medizinisch-technischen Ausstattung: Videoturm, Absaugung, Standard-Gastroskop. An Instrumenten wird eine Biopsiezange mit oder ohne Dorn bereitgelegt. Instrumente zur Blutstillung sollten wenigstens in Reichweite sein.

An Verbrauchsmaterialien werden benötigt, ein steriler Kittel und sterile Handschuhe für den Operateur, der die perkutane Gastrostomie durchführt, Hautdesinfektionsspray oder farbiges Desinfektionsmittel in steriler Kumme mit Tupfern und Kornzange, ein Lochtuch, sowie Mittel zur Lokalanästhesie (Spritze, Aufziehkanüle, Lidocain, Injektionskanüle). Außerdem das ausgewählte PEG-Set mit Sonde und Einführhilfe.

Zwei Operateure und zwei Assistenzkräfte werden benötigt. Eine Assistenz instrumentiert, die andere übernimmt das Sedierungsmanagement. Ein Operateur endoskopiert, der andere punktiert.

1. Nach Sedierung des Patienten und Team-Time-Out vollständige Gastroskopie.
2. Insufflation des Magen mit Luft.
3. Diaphanoskopie: Durch das endoskopische Licht von außen wird die gewünschte Einstichstelle lokalisiert.
4. Markierung der Punktionsstelle (z. B. durch Ansaugen mit einer kleinen Spritze;Saugglocken-Methode).
5. großzügiges Abwaschen und Abdecken der Einstichstelle.
6. Alle Bauchwandschichten werden durch den steril gekleideten Operateur lokalanästhesiert. Hierbei wird ein Nadelaspirationstest durchgeführt. Werden Luft oder Blut angesaugt, ohne dass die Nadelspitze im Magenlumen sichtbar ist, muss der Ort gewechselt werden.

Ab hier unterscheiden sich die Schritte in den verschiedenen Verfahren.

Fadendurchzug-PEG

1.-6. Siehe oben.

• Stichinzision mit 11er-Skalpell; ca. 10 mm abhängig von Sondendurchmesser.
• Trokarnadel wird exakt in Stichkanal eingebracht.
• Endoskopische Darstellung des Trokars und anschließendes Zurückziehen des Metallmandrin.
• Faden durch perkutanen Zugang einführen.
• Zange durch den Endoskopiearbeitskanal einbringen und Faden greifen.
• Faden einige Zentimeter in das Endoskop einziehen und das gesamte Endoskop durch den Mund zurückziehen.
• Faden an Fixierschlaufe des PEG-Katheters befestigen.
• Durch Zug am distalen Faden den Katheter oral bis in den Magen durch die Bauchdecke platzieren.
• Halteplatte leicht an Magenwand andrücken, sodass es zur Verklebung von Magen- und bauchwand kommt.
• Steriler Wundverband.
• Nach 24 Stunden erster Verbandswechsel mit Mobilisation der Sonde. Sie wird kurz gelockert, im Stromakanal bewegt und wieder leicht angezogen.

Direktpunktions-PEG

1.-6. Siehe oben.

• Gastropexie: Magen wird mit 2 Nähten an Bauchwand fixiert.
• Stichinzision mit 11er-Skalpell zwischen den Nähten.
• Punktion mit großlumigen Peel-Away-Trokar.
• Metallmandrin zurückziehen.
• Ballonkatheter einbringen und unter Sicht blocken.
• Trokarhülse wird abgezogen und die Sonde durch leichten Zug fixiert.

Ergänzung von D-Sonde oder JET-PEG

Voraussetzung ist eine per Fadendurchzug implantierte PEG mit einem minimalen Durchmesser von 15 Ch. Der jejunale oder duodenale Schenkel ist dann 9 Ch. groß; erweitert man die PEG im Vorfeld auf 20 Ch. kann der zusätzliche Schenkel 12 Ch. groß sein, wodurch das Risiko einer Sondenokklusion verringert wird. Folgende Schritte sind nötig.

1. D- oder J-Schenkel wird über PEG eingebracht.
2. Schenkelspitze wird mit Sondenfasszange gegriffen und mit Endoskop vorgeschoben. Während die D-Sonde ein kurzes Stück nach Pyloruspassage im Duodenum endet, wird die Sonde der JET-PEG bis unter das Treitz’sche Band vorgeschoben, welches den Übergang ins Jejunum markiert.
3. Beim Rückzug des Endoskops Zangenspitze durch vorschieben in situ belassen, um eine Dislokation der Sonde zu vermeiden (Endoskopiker und Assistenz müssen sich besonders gut abstimmen).
4. Wenn das Gastroskop den Magen erreicht, kann die Sonde noch mal ein kleines Stück mit der Zangenspitze vorgeschoben werden.
5. Rückzug von Zange und Endoskop.
6. Montage des Ansatzstücks und steriler Wundverband.

Erstmalige Installation von Button oder GastroTube

1. Draht über die bestehende PEG einbringen.
2. Innere Halteplatte endoskopisch entfernen.
3. Primäre PEG über den Draht entfernen, ohne dass dieser disloziert.
4. Per Seldinger-Technik sekundäres System platzieren und nach Herstellerangaben fixieren (in der Regel Ballonblockung).

Komplikationen der PEG

Die häufigsten Komplikationen bei Magen-Darm-Trakt-Endoskopie im Allgemeinen sind Blutungen, Infektionen und Perforationen. Da diese selten auftreten, wird das Endoskopieren insgesamt als risikoarm eingestuft. Dazu kommen die spezifischen Komplikationen:

• Reißen des Fadens oder Fehlpunktion
• Lokale Wundinfektion, Luft subperitoneal oder Peritonitis, durch den Eingriff.
• Völlegefühl, Erbrechen, Durchfall, abdominelle Schmerzen durch zu schnelle Sondenkost-Gabe.
• Osmotische Diarrhö, also das Anziehen von Wasser durch die Sondenkost.
• Bakterielle Verunreinigung der Sondenkost durch unhygienische Verabreichung oder falsche Lagerung.
• Sonden-/Buttondislokation oder Sonden-Okklusion
• Burried-Bumper-Syndrom bei fehlender Mobilisation → Ulzeration bzw. Nekrose der Magen-Mukosa unterhalb der Halteplatte, durch zu starken Druck; Einwachsen der inneren Halteplatte in die Magenwand

Die perkutane endoskopische Jejunostomie (PEJ)

Hier noch ein kurzer Ausblick zum Sonderfall PEJ. Sie unterscheidet sich von der PEG darin, dass nicht der Magen, sondern dass Jejunum direkt punktiert wird. Auch dies erfolgt unter endoskopischer Sicht per Fadendurchzugmethode. Einen entscheidenden Unterschied macht die ausgeprägte Dünndarmmotorik. Mit 20 mg Buscopan i. v. kann die Peristaltik reduziert werden. Um eine Dislokation zu vermeiden müssen Lokalanästhesienadel und Trokarnadel außerdem nach erreichen der Sichtbarkeit im Darmlumen mit Aligatorzange fixiert werden.

Dieses Vorgehen hat die gleiche Indikation, wie eine JET-PEG und wird teilweise in der Literatur sogar vorgezogen, da eine Dislokation des intestinalen Sondenschenkels durch den direkten Zug ausgeschlossen werden könnte. Allerdings gibt es Situationen, in denen eine JET-PEG umsetzbar ist und eine PEJ nicht gelegt werden kann.

Bei der Mobilisation wird die PEJ maximal 2 cm in das Darmlumen vorgeschoben und 90° gegen den Uhrzeigersinn gedreht. Mittels leichten Zugs der äußeren Halteplatte wird sie wieder fixiert.

Die Komplikationen sind die gleichen der PEG.

Quellen

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